Lo más normal cuando uno recibe un email de su monitor informando de que van a realizar una auditoría o inspección a su estudio es llevarse las manos a la cabeza. Y esto es por dos razones: por la cantidad de trabajo extra que sabes que tendrás y por la tensión de los posibles hallazgos que puedan encontrar.
A pesar de que es un periodo de mucho estrés, también puede verse como una oportunidad de aprendizaje, ya que seguramente se van a identificar puntos de mejora. Estos se podrán aplicar, no solo en el ensayo auditado, sino en otros que lleve el personal o incluso en los circuitos generales de los ensayos dentro del hospital.
He aquí muchos de los puntos importantes que hay que revisar durante la preparación:
Entrada de datos
Es fundamental que la información que se haya volcado en el CRF refleje la información que hay en los documentos fuente. Esto pasa por revisar si todas las adendas que se han hecho a posteriori de la visita o cambios en los documentos fuente (en especial las hojas de enfermería) están añadidos al CRF.
En particular, es muy importante que todos los AEs y SAEs estén registrados con toda la información necesaria, ya que esto lo suelen revisar a conciencia (o incluso solo revisan esto de algunos pacientes).
También es muy importante revisar la variable de eficacia con la que se mide el objetivo principal del estudio esté bien reportada (por ejemplo, en cáncer serían las valoraciones de RECIST, pCR de un tratamiento neoadyuvante, marcadores tumorales como la PSA, etc.)
Que el CRF esté actualizado, es decir, que se hayan registrado todas las visitas hasta el día de la auditoría.
Documentos fuente
Que todos los cambios que se han realizado en papel se hayan hecho siguiendo las BPC: se ha tachado con bolígrafo, se permite ver el dato, se han puesto las iniciales y se ha fechado.
Que todos los pacientes hayan firmado los CI y todas sus versiones que apliquen. En la historia clínica debería de estar reflejado el nombre y número de versión del CI junto con la fecha en la que entró en vigor. En el caso de que el paciente no hubiera firmado el CI en la visita que le tocaba, debería de estar explicado la causa de porqué no se hizo.
Que estén bien documentados los efectos secundarios, con causalidad (si son varios fármacos, a cuál o cuáles de ellos), grado, fecha de inicio y fecha de cierre. Esto es muy importante en los SAEs, donde debería de estar también registrado si se abrió el ciego en el caso de que hubiera sido necesario.
Desviaciones
Asegurarse que habéis identificado todas las desviaciones ocurridas hasta ahora y que habéis realizado las acciones necesarias para enmendarlas (si se podía) y para que no vuelvan a suceder (ej. adendas, note to file, trainings, etc.).
Tablets y PDAs
En el caso de que haya información del paciente que se recoja en tablets o PDAs, esta debería de haber sido volcada a la plataforma correspondiente. Si se recoge en papel, la información debería de haberse traspasado al CRF.
Muestras
Que todas las muestras del estudio se hayan enviado (a excepción de las últimas visitas si son muy frecuentes) y que se hayan resuelto todas las queries sobre ellas.
Archivo del investigador
Que todos los profesionales que han hecho algún procedimiento en el ensayo estén registrados en el delegation log, y que los que ya no estén tengan fecha de cierre. En el caso de que alguien no estuviera registrado, lo tendría que hacer a fecha actual, y el IP debería de poner una nota diciendo que esta persona fue delegada desde la fecha que realiza el primer procedimiento del estudio.
Asegurarse que se ha marcado correctamente las funciones que realiza cada miembro del equipo dentro del ensayo. Si faltara de marcar alguna, la propia persona o el IP debería de añadirlo y poner las iniciales y fecha actual.
Que estén registrados en el training log todas las formaciones necesarias para el estudio.
Que el enrollment log esté completado con todos los datos del paciente: número y fechas de screening y randomizacion (si aplica), nombre, teléfono, número de historia clínica, estado dentro del estudio, etc.
Que el archivo del investigador esté actualizado y que no falte nada: los CVs y BPC de todos los miembros del equipo, el último IB (o todos, según el sponsor), todas las versiones de protocolo y de CI, cartas de monitorización (mejor firmadas por el investigador -IP oversight-), emails importantes (consultas con el monitor médico), calibraciones, etc. En esto suele ayudar el monitor, pero no debemos de olvidar que el archivo del investigador es responsabilidad del centro.
Que estén todos los CI de los pacientes y bien completados (es decir, que no falte la fecha o casillas de muestras opcionales sin marcar, por ejemplo). Si falta algo hay que intentar que el paciente o el IP lo complete antes de la auditoría (poniendo sus iniciales y la fecha actual).
Carpeta del paciente
Revisar que estén las hojas de enfermería de todas las visitas y los requisitions de las muestras en la carpeta de cada paciente.
Revisar que estén todos los diarios de medicación y los cuestionarios de calidad de vida en caso de que sean en papel (y que estos estén bien completados, es decir, con el número de screening y/o randomización del paciente, etc.).
Si la historia clínica es electrónica, debería de estar impresa desde la fecha del screening hasta la última visita en el caso de que el auditor no pueda acceder a ella electrónicamente.
Si los SAEs son en papel, es necesario que esté el primer documento que se envió, el acuse de recibo y todas sus actualizaciones.
En el caso de que haya ECG, estos deberían de estar firmados por el IP y fotocopiados.
Si hay otros departamentos del hospital que recogen variables del estudio (dermatología, oftalmología, etc.), que estén también su documentos fuente si esta información no está en la historia clínica.
Archivo de farmacia
Normalmente Farmacia lleva el control de su archivo, por lo que te pedirán los documentos que les falten. Entre ellos tienen que tener el último IB y última versión de protocolo.
El archivo debería tener registrado todos los lotes, dosis, fechas y hora de preparación de los medicamentos de cada paciente.
Compliance: revisar todo lo que ha contado farmacia, verificar con el diario del paciente y con la historia clínica, si ha habido modificaciones de dosis que estén registradas o dispensaciones unscheduled.
Mantenimiento del ciego
Es importante revisar que el doble ciego se está cumpliendo. Es decir, solo el farmacéutico no ciego puede saber qué medicación está tomando el paciente, y esta información no puede ser accesible para los demás miembros del equipo investigador.
En el caso de que haya que entrar en el CRF el lote utilizado, esto debería de estar haciéndolo el farmacéutico no ciego directamente, o sino otro gestor de datos diferente al asignado en el ensayo.
Además de todo esto, conviene tener claro los circuitos del hospital, ya que en la visita de cierre de la auditoría harán preguntas sobre la manera de trabajar del personal. Si no lo tienes claro, puedes preguntar a compañeros más senior o a tus responsables. También es bueno hacer un resumen para el IP de los SAEs y AEs de cada paciente, las modificaciones de dosis y las evaluaciones de respuesta a la enfermedad. Y por último, es importante que el equipo dé una buena impresión a los auditores o inspectores. Es decir, que nuestro lugar de trabajo sea un sitio sin comida, limpio y ordenado, al igual que el resto de zonas donde se realiza el ensayo: enfermería, farmacia, almacén de archivadores, etc.
Si aún no te han avisado para hacer una auditoría o inspección, pero tienes un estudio de fase I del que habéis incluido el primer paciente a nivel mundial, y/o un estudio con muchos efectos adversos serios y/o estáis entre los máximos reclutadores (sobre todo si es para registro), es muy posible que ese email del monitor no tarde en llegar…
Ángela Quintana
Glosario
AE: del inglés adverse event o efectos adversos
BPC: buenas prácticas clínicas
CI: consentimiento informado
CRF: del inglés case report form o cuaderno de recogida de datos
CV: curriculum vitae
ECG: electrocardiograma
IB: del inglés investigator brochure o manual del investigador (documento donde está recogida toda la información sobre el medicamento experimental)
IP: investigador principal
pCR: del inglés pathological complete response o respuesta completa patológica
PDA: del inglés personal digital assistant o agenda electrónica de bolsillo
PSA: del inglés prostate-specific antigen o antígeno prostático específico
RECIST: del inglés response evaluation criteria in solid tumors o criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos
SAE: del inglés serious adverse event o efectos adversos serios
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