Mis Pacientes (P)referidos

Peculiaridades y consejos de un coordinador sobre pacientes referidos de otras comunidades autónomas u otros países.

Cuando comencé a trabajar como coordinador de ensayos clínicos, me encontré con una serie de situaciones inesperadas y que pocas personas te cuentan. La mayoría de esos estudios eran muy competitivos y en los que, para poder alcanzar el compromiso de reclutamiento, solían venir pacientes derivados de otros centros de España y fuera de sus fronteras. En este contexto, me encontré con muchas dificultades y con funciones que en un primer momento consideré que no eran propias de un coordinador, como por ejemplo, solicitar billetes de aviones y trenes. En el caso de pacientes que no tienen ningún recurso económico tenía que contactar, además, con el departamento de trabajo social del hospital donde trabajo, llamar a los hoteles porque, el paciente siendo diabético no podía comer nada del menú. Al final de todo, me encontraba con broncas y malas caras de pacientes porque no les llegaba de forma oportuna el reembolso de los gastos, o hasta en una ocasión me contactó el abogado de un paciente porque estaban tardando demasiado en ingresarle el dinero, incluyendo hasta amenazas de denuncia. porque uno de ellos no había recibido el total del ingreso de los gastos que nos había pasado.

Todo esto, si soy sincero, me había causado muchísimo estrés y quebraderos de cabeza. Lo cierto es que, tras el periodo de tormenta y una vez aprendida la lección de resolver todos estos infortunios de forma eficiente, el vínculo y la relación que había generado con los pacientes que venían de otros centros, es decir, con pacientes referidos, había sido muchísimo más grande y de gran recompensa. Al ser la logística más complicada, estuve más en contacto con ellos, por emails, teléfono, en persona, etc.

El motivo de este artículo no es solo un desahogo, sino también el poder contaros mi experiencia y las diferencias que he encontrado entre los pacientes locales y referidos, por si os sirve de ayuda a quienes comenzáis a trabajar en este mundo de la coordinación de ensayos clínicos y que no os pille desprevenidos.

La logística en la gestión de los pacientes locales

Los pacientes se podrían dividir según el centro de origen en pacientes locales o referidos. Los pacientes locales son aquellos procedentes del área de referencia del hospital donde se realiza el ensayo clínico. Cada médico, tiene sus consultas, y cuando el médico identifica un candidato para un ensayo clínico de su hospital, lo comentan en un comité donde se plantean las opciones terapéuticas y la posibilidad de incluirlos en un ensayo en concreto. En nuestro servicio cada grupo de diferentes patologías tiene establecido un día para reunirse y comentar los pacientes de nuevo diagnóstico, nuevos pacientes que han acudido a consultas externas o pacientes que han progresado/recaído a las diferentes líneas de tratamiento y es ahí donde se plantean las posibilidades de incluirlos en ensayos (si es la mejor opción, claro).

Después de comentarlos en los comités, suelen avisar a los médicos especializados en ensayos. Los coordinadores también son contactados para comenzar todo el proceso para incluirlo en el ensayo, es decir, con la firma del consentimiento y el screening. En general toda la logística con los pacientes locales es más fácil para los coordinadores, pero sobre todo para el paciente.

Como comentaré más adelante, los pacientes referidos cambian de hospital, cambian de médico, en algunos casos de provincia y en otros casos de país. Imaginaros qué cambio y qué difícil tiene que ser para esa persona gestionarlo todo, emocional y logísticamente. En los pacientes locales, al entrar en un ensayo clínico, el único cambio sería cambiar de unidad, pero el paciente conoce el hospital, sabe dónde tiene que ir y el cambio no es tan grande.

Clasificación de los pacientes referidos

Los pacientes referidos, son aquellos que se derivan de otros centros hospitalarios. Por propia experiencia, los clínicos de diversos hospitales de España suelen estar en contacto entre ellos, y se suelen enviar mensajes con los ensayos clínicos disponibles que tienen activos en ese momento (mediante excels, páginas webs propias como en nuestro caso o hasta por Twitter). Otras veces, el ensayo proporciona flyers o documentos de derivación: suelen incluir un resumen del ensayo clínico, con los criterios de inclusión/exclusión bien definidos y con la dirección del hospital. Siendo sincero, me parece un currazo increíble y seguro que hay muchos profesionales haciendo el diseño, pensando ideas y lanzando este tipo de documentos. Pese a ello, en nuestro caso, se quedan en un cajón almacenados, porque no tenemos tiempo de entregarlos y los médicos tampoco se acuerdan de enviarlos a otros colegas de otros centros. Por otro lado, el Sponsor también puede contratar empresas externas que ayuden en el reclutamiento en los centros, por ejemplo, organizando charlas, sesiones o webinars para otros centros para dar información acerca de los ensayos que haya abiertos en ciertos hospitales, o simplemente llamando.

La gestión y la logística con los pacientes referidos suele ser más complicada. Los pacientes referidos los dividiría en tres tipos: aquellos que provienen de la misma comunidad autónoma, los de otras comunidades pero del mismo país, y pacientes extranjeros. A su vez, estos pacientes se podrían dividir en pacientes que tienen solo seguro privado, pacientes con solamente cobertura sanitaria pública, pacientes que tienen ambas cosas o los que no tienen ningún tipo de cobertura. ¿Y de qué nos sirve saber estas categorías?

¿Quién cubre los gastos hospitalarios del paciente referido?

A lo largo de los años, ha habido mucha controversia en torno a quién sufraga los costes hospitalarios del paciente referido de una comunidad autónoma a otra o de un tercer país en el contexto de un ensayo clínico. Existe la creencia de que todos los gastos sanitarios generados por el paciente están cubiertos por el promotor, es decir, que lo pagan todo, pero no es cierto o no siempre es cierto. Antes de iniciar el ensayo clínico en el centro, se realiza un contrato y se elabora un presupuesto, donde se especifican los costes de cada visita y procedimiento que solicita el estudio clínico según las necesidades del protocolo. Aquellas pruebas o procedimientos que estén fuera de este presupuesto (por ejemplo, los ingresos hospitalarios fuera del protocolo, medicación administrada durante un ingreso, pruebas de especialidades específicas como pueden ser radiografías, un electroencefalograma o una espirometría fuera del protocolo, etc.) no estarían cubiertos por el Sponsor. En nuestro caso, a nivel nacional, si el paciente es local y tiene cobertura sanitaria a través del CatSalut, no habría ningún problema, estos gastos adicionales estarían cubiertos por la sanidad pública. En los pacientes referidos, cambia el asunto.

El procedimiento establecido para que un paciente sea derivado a un Centro de Referencia, una vez que el médico y el hospital así lo hayan decidido, es mediante la aplicación informática SIFCO (“Sistema de Información del Fondo de Cohesión Sanitaria”): Este procedimiento se solicita por iniciativa del médico desde el origen donde se visita regularmente el paciente para una derivación inmediata al centro de referencia de otra comunidad autónoma. Es un trámite administrativo a través del cual se comunican los Servicios de Admisión de los hospitales. Resulta importante destacar, que esta derivación sirve solo para consultar la segunda opinión con un experto, pero no suele ser la vía más adecuada para garantizar que otra comunidad autónoma sufrague los costes de este paciente si este entra, finalmente, en un ensayo clínico. Después de todo, la comunidad autónoma de origen puede alegar, con justo derecho, que los costes del paciente ya estarían cubiertos por el ensayo clínico por el presupuesto que se tendría que haber negociado con el promotor.

Fuera de ensayo clínico, si no se tramitase el SIFCO para derivar pacientes, todas las pruebas como analíticas, pruebas de imágenes y hasta las visitas médicas, los tendría que costear el promotor o el paciente.

En el caso de los pacientes que tengan únicamente seguro privado y que no tengan cobertura sanitaria pública se debería de consultar con la compañía aseguradora del paciente si cubrirá los gastos de pruebas adicionales del estudio previamente a su inclusión en el ensayo clínico. Si el seguro privado no pudiera cubrir la mayoría de gastos adicionales (si los hubiera) convendría revisar si ese paciente se puede dar de alta en la seguridad social, si su situación así lo permitiese. Sucedería lo mismo para los pacientes extranjeros de fuera de España. Si tuviera cobertura privada, recomendamos estudiar lo que cubre específicamente. Si no tuviera ningún seguro, todos los gastos fuera de la memoria económica tendría que pagarlos el paciente o asegurar que todos los gastos estén cubiertos por el presupuesto del promotor.

La gestión del desplazamiento de los pacientes referidos y reembolso:

Para facilitar el reclutamiento de pacientes y que otros hospitales puedan derivar pacientes al hospital participante en el ensayo, muchas farmacéuticas ofrecen diferentes servicios que permitan garantizar que el paciente pueda acudir a todas las visitas del ensayo clínico sin que esto repercuta en el bolsillo del paciente.

Una de las “facilidades” que ofrecen, es que les pueda reembolsar el gasto que les ha supuesto una visita en el hospital, como puede ser gasto de desplazamiento o dietas. Pero por contra, el paciente tiene que anticipar este gasto. Y lo que suele ocurrir, por lo general, es que el promotor demora mucho realizar el reembolso de esos gastos, de ahí las quejas de los pacientes y el malestar y disgusto del coordinador. Si el ensayo requiere que esté varios días seguidos en el hospital, algunos sponsors ofrecen la posibilidad de reembolsar el gasto de alojamiento, en algunas ocasiones, suelen incluir en este caso los gastos del paciente solamente y no de los acompañantes, por lo que siempre conviene que consultes qué gastos quedan cubiertos por el promotor y qué gastos no entran para explicárselo claramente al paciente.

El trámite del reembolso al paciente puede ser de diferentes maneras:

1. Una de las opciones es a través de la fundación del hospital. Hasta hace poco, los coordinadores se encargaban de escanear los recibos, billetes y bonos de hotel de los pacientes, y se mandaban escaneados al departamento de facturación y gestión económica con un documento con los datos del paciente, la cuenta bancaria, tickets de las dietas, alojamientos o desplazamientos, etc. Paralelamente, estos tickets se deben anonimizar y enviárselos al monitor con la identificación del paciente con el número de randomización. El monitor debe comprobar que estos gastos están vinculados a alguna visita del ensayo y verificar si se han tramitado los gastos del paciente o también los del acompañante.

2. Otra opción es que el promotor contrate a empresas externas (vendors) que se encargan de hacer el trabajo que en el punto anterior he explicado. Siendo esta opción en muchas ocasiones más cómoda, dado que en varias de ellas el paciente se ahorra el adelantar el pago del desplazamiento, alojamiento o dietas. No explicaré en detalle cómo funciona cada vendor, aquí abajo os dejo el listado con la información básica y podéis echarle un ojo a sus páginas webs. Comentaré en profundidad solamente algunos casos que me parecen interesantes.

Empresa	Logo	Servicio
Sermes		Gestión de reembolso de gastos
Atlanta		Agencia de viaje para la gestión de alojamiento y transporte.
ClinCard by Greenphire		Gestión de reembolso de gastos, tarjetas de paciente y también de transporte.
Colpitts		Gestión de reembolso de gastos
Scout Clinical		Gestión de reembolso de gastos, incluyen tarjetas de paciente y servicios de desplazamiento.
Pharmaspecific		Gestión de reembolso de gastos
Healthcare Concierge by Bonotaxi		Gestión de desplazamiento del paciente. Ahora también reembolso de gastos y servicios como agencia de viaje.
Taksee-Imbric		Gestión de desplazamiento del paciente.
Taxiline		Gestión de desplazamiento del paciente.
UberHealth		Gestión de desplazamiento del paciente.

En farmacéuticas importantes, como Novartis, existe un servicio bastante interesante para el paciente que se llama ATLANTA. El paciente tiene que firmar un consentimiento informado específico donde cede sus datos personales a la empresa externa para que esta agencia pueda contactar con él y gestionar sus necesidades para asistir a las visitas del ensayo. Mediante este servicio, el paciente y el acompañante tendrán alojamiento, transporte y dietas incluidas en las visitas médicas, pruebas o días de tratamiento. El coordinador debe rellenar unos formularios con datos del ensayo clínico, datos personales del paciente y acompañante, día de salida de su ciudad de origen y hora aproximada y día de salida y hora aproximada. Después la agencia nos manda horarios de trenes/aviones y nosotros confirmamos la hora que le interesa al paciente. La agencia consulta al monitor si aprueban estos billetes/hoteles y en caso afirmativo, nos los mandan y nosotros se lo mandamos a los pacientes.

Esto para el paciente es, sin lugar a dudas, mucho más cómodo, pero para el coordinador todo un desafío. Este servicio lo he tenido en un ensayo donde en un momento, tenía en tratamiento 6 pacientes derivados (de otras comunidades autónomas) simultáneamente, y venían cada semana a tratamiento. Esto suponía que tenía que tener en mente cuando les tenía que coger los billetes, planificar sus viajes, los del acompañante (además que de visita a visita los acompañantes cambiaban y les tenía que solicitar los datos personales para el trámite), si por algún motivo el paciente ingresa o tiene que quedarse más tiempo en el hospital, ampliar el hotel y cambiarle los billetes de vuelta, y mencionar en vacaciones, dejar todo esto preparado y listo para que mi back-up lo tuviera todo gestionado y evitarme a mi vuelta sus disgustos.

También quería mencionar que las farmacéuticas ofrecen servicios de transporte, como por ejemplo, Bonotaxi, Taksee, Taxline o UberHealth. Este servicio le permite al paciente tener un taxi particular para ir a las visitas, pruebas o días de tratamiento en el hospital, pruebas en sitios externalizados o también para viajar a las estaciones de bus o aeropuerto. Es un servicio excelente: el paciente debe llamar al número mínimo 24 horas antes de planificar el servicio y le recogen en el sitio donde esté y después de acabar la visita al hospital, le devuelven a su casa. Este servicio se activa sólo después de la firma del consentimiento informado, es lo primero que solemos pedir los coordinadores, es una maravilla y los pacientes lo agradecen muchísimo.

¿Qué ocurre si no hay opción de cubrir los gastos de desplazamientos, dietas y alojamientos para los pacientes referidos?

Si la farmacéutica no cubre ningún tipo de gasto de transporte o alojamiento, esto puede afectar a la toma de decisión del paciente en la participación en el ensayo clínico. Muchos, aunque tengan dificultades económicas, tiran para adelante e intentan hacer lo que sea para poder luchar contra su enfermedad. En los casos de los pacientes que necesitan ayuda económica para venir al hospital y que el ensayo no proporciona ninguna ayuda, solemos contactar con el departamento de Trabajadores Sociales del hospital. Ellos les proporcionan información sobre fundaciones de pacientes, que les pueden ayudar a buscar residencias o alojamientos para ellos a costes muy reducidos.

En conclusión, en los pacientes derivados de otros hospitales los coordinadores tenemos que tener muchas más cosas en cuenta y nos puede suponer un trabajo y preocupación adicional en nuestro día a día. En los pacientes locales solo tienes que preocuparte de programar todas sus pruebas pero en pacientes de fuera tenemos que tener en cuenta muchas más cosas. Como hemos comentado, para facilitarnos nuestro trabajo el sponsor proporciona diferentes servicios para ayudar al paciente a desplazarse al hospital o para cubrir los gastos de alojamiento y dietas, pero esto también supone un trabajo adicional para nosotros. Aunque para mí suponga un dolor de cabeza tramitar gastos, escribir a agencias de viajes o contactar con los trabajadores sociales, trabajo para que en el momento más difícil, complicado, triste y doloroso que están pasando, por lo menos tengan un buen servicio y que no se tengan que preocupar sobre estos temas. Aunque me he quejado un poco, la relación que he podido generar con los pacientes que venían de otros centros, es decir, con los pacientes referidos, ha sido muchísimo más grande, por básicamente la logística que es más complicada, y esto hace que estemos muchísimo mas en contacto con ellos y por ello son mis pacientes (P)referidos.

Josu Iraola

¿Y tú, cómo has tramitado el desplazamiento de estos pacientes referidos? ¿Te supuso un gran desafío como a Josu el poder gestionar estos desplazamientos? ¿Cuál ha sido el desplazamiento más difícil que has tenido que gestionar? ¿Te parece útil este post? ¿Quieres que tratemos otros temas? Danos un like y déjanos tus comentarios más abajo.