Cueri? Kueri? Cuery? Qery? Query! ¿Qué son y quien las abre?

Cuando realicé la entrevista de trabajo de data entry me dijeron que una de mis responsabilidades o tareas era responder las “queries”. Hasta que no entré en el cuaderno de recogida de datos electrónico (CRDe, para saber más sobre este tipo de base de datos podéis entrar en el siguiente link) por primera vez no entendí lo que eran estas cosas que tenía que responder y resolver. Pero, ¿qué es una “query”? Los administradores del CRF, es decir, los data managers, o los propios monitores, o monitores médicos generan una especie de preguntas/consultas que debemos responder o aclarar desde el centro. La persona encargada de responderlas ha de ser siempre un miembro del equipo y debe haber sido delegado previamente en esta función. Dependiendo de qué usuario cree estas queries, se clasifican en diferentes tipos:

1. Queries automáticas

Son las queries que se crean instantáneamente por introducir un dato no esperado o fuera de rango por los parámetros preestablecidos en el propio CRF. Por ejemplo, al introducir una fecha de diagnóstico de historia médica previa (tabaquismo, antecedentes familiares de neoplasias, diabetes etc.) o fecha de inicio de medicación habitual del paciente, normalmente, no se sabe el día exacto del diagnóstico/inicio, máximo se suele saber el mes/año, solamente año y a veces no sabemos nada. El sponsor espera que tengamos la información completa, y, si no lo introduces, aparece la query automática de: “data expected in this field, please update or clarify”. Otro ejemplo puede ser que, por error, se introduzca una fecha futura en algún procedimiento. En este caso también, se creará una auto-query diciendo: “Date entered is a future date, please correct or clarify”.

2. Queries manuales

Estas queries son creadas por una persona física. Dependiendo de la persona, las queries suelen ser diferentes:

• Monitor de ensayos clínicos

Hay monitores que mientras monitorizan la historia clínica del paciente, prefieren crear las queries en el CRDe para que el data vaya haciendo los cambios directamente. Hay algunos que se explican muy bien, te lo ponen todo en la query y sabes de quién te puedes fiar; pero hay otros monitores que crean una query con “Please review” o “Per source document data is incorrect”. Con esto se merece un “OK” o un “.” por respuesta y dejar el formulario tal y como está. Por otro lado, otros monitores prefieren preparar un email kilométrico con todos los cambios que tienes que realizar en el CRDe o adjuntando un excel con los cambios pendientes a realizar. Pero, he de decir que muchos monitores no envían las tablas actualizadas, por ejemplo me ha pasado estar todo el día actualizando el CRDe y de repente recibir un email del monitor diciendo que en el Site hay 365 queries abiertas y 120 Missing pages, cuando en realidad no es así. Sinceramente, pienso que las dos formas tienen sus pros y contras. Pero, en general, yo prefería que mandaran un email con los cambios pendientes a realizar (en el caso de que no nos podamos sentar juntos a revisar el CRDe). Me resultaba más cómodo ir tachando las cosas que ya estaban OK, e ir revisando las cosas pendientes.

• Data Management (DM)

Estas queries pueden ser creadas por personas que se dedican a reconciliar diferentes datos del ensayo clínico.

Por ejemplo, en los ensayos en los que hay laboratorio central (donde analizan las muestras extraídas en el centro y valoran ellos mismos los valores clínicos, análisis molecular y genético, biomarcadores, farmacocinética, o farmacodinámica) suelen pedir introducir cierta información sobre las muestras enviadas en el CRDe. Algunas veces, el data entry no sabe (y tampoco tiene porqué saber), especificamente que muestras se han enviado, e introduce que se ha mandado todo en el CRDe por inercia porque muchas veces en la Requisition Form (formulario donde se introduce información sobre la muestra) no aparece toda la información sobre los tubos que se han mandado. Entonces, el DM compara su base de datos del laboratorio con el CRDe y se da cuenta de que no han recibido ese tubo que el data entry ha marcado que sí se ha enviado, y crean una query.

Por otro lado, en centros donde hay muchísimos ensayos clínicos, es imposible estar al dia con los envíos de muestras congeladas, y nunca se mandan al día. Entonces, en un momento, el data entry introduce que no se han mandado, pero cuando se mandan, y llegan al laboratorio central, DM es veloz y te crean una query tipo: “ Biomarker reconciliation: “We have received a sample for Biomarker dated on DAY/MONTH/YEAR with accession number 232423589; however it is not recorded in the eCRF. Can you please check and record the missing data in the eCRF or clarify?”

Pasa lo mismo con los cuestionarios de calidad de vida que suelen ser en Tablet o también con las máquinas de electrocardiogramas (ECG) que proporciona el sponsor. Cuando los se realizan los cuestionarios de calidad de vida en Tablet, se transmiten al sistema del vendor, y DM verifica si lo que se ha introducido en el CRDe y en el sistema del vendor coinciden. Pasa lo mismo con las máquinas de ECG proporcionadas por el sponsor: DM verifica que las fechas de realización de las dos bases de datos coincidan, y si no coinciden, abren la query al data entry.

También, Data Management puede crear queries en las relaciones que entre medicación concomitante (MC) y eventos adversos (AE, adverse event en inglés). En muchos ensayos, cuando se registra un AE, pregunta si para este AE se ha administrado alguna MC. En mi caso, por ejemplo, cuando era data entry, siempre introducía primero todos los AEs y después me pasaba a la parte de MC para poder linkarlos a los AEs. A veces, se te puede olvidar linkalo correctamente pero entonces, DM ve que en el AE has marcado que SI se ha administrado una MC pero que no lo has linkado a ningún evento, y te crea la maldita query.

• Monitores Médicos o Científicos clínicos

Existe un rol de medical monitor (MM) o científico clínico (CC) que suelen ser los jefecillos del ensayo y son los que saben y controlan más el ensayo clínico. Según el ensayo, la relación del coordinador con este rol suele ser diferente, pero por experiencia propia, en algunos estudios he podido tratar muchísimo con ellos, y la verdad es que he aprendido muchísimo y, sobre todo, con las queries que me creaban. Suelen hacer consultas más médicas o científicas, normalmente dirigidas a datos sobre la enfermedad del paciente (estadiaje, clasificación, expresiones de biomarcadores, líneas de tratamiento que haya recibido etc.) o al propio tratamiento como datos de toxicidad y eficacia.

Por ejemplo, si un ensayo clínico tiene envío de muestras al laboratorio central, muchas veces, hay discrepancias entre los resultados de laboratorio local vs central. Es decir, puede que en el hospital un AE de laboratorio local que puede ser una anemia, neutropenia o transaminitis se reporte como un grado X en base a los valores de laboratorio del hospital, pero que en central estos valores no coincidan y el grado de este AE sea diferente. En este caso, los MM o CC crean una query para que el data entry revise si el AE o grado del AE reportado es correcto, y si es correcto, que añada en una visita unscheduled (no programada) incluyendo los valores de laboratorio local, para que ellos puedan confirmarlo.

Otro ejemplo, puede ser que, en muchos ensayos, los MM/CC suelen tener reuniones bisemanales/mensuales donde comentan la evolución de los pacientes ongoing. Muchas veces los investigadores proporcionan información que no transcriben a la historia clínica del paciente, sobre todo cuando son pacientes referidos y tienen cincuenta mil emails con sus médicos de referencia. Entonces, crean la query para del data entry diciéndolele que: “Please consider recording the medication that were given at the referral site (investigator call with MM on April 12) as part of disease control. Else clarify thanks”.

3. Queries de muestras de laboratorio central

¡A los coordinadores de ensayos estas queries nos encantan! (es broma). Nos llegan queries al email de vendors de laboratorios centrales como COVANCE, PPD, ICON etc. En el caso de tener un sample manager en el servicio, estas queries deberían ser contestadas por él o ella directamente, o por las enfermeras, que al final, son ellos los que manipulan y envían las muestras (a no ser que le toque hacer todo al study coordinator, que él/ella se lo guisa, él/ella se lo come) . En los centros que las muestras las envíen los coordinadores entiendo que deberían ser contestadas por ellos o por las enfermeras.

Estas consultas suelen crearse porque las requisition form no se suelen rellenar correctamente (el formulario donde se incluye toda la información sobre la muestra). Normalmente, en estas queries, suelen pedir la hora de extracción, la fecha de extracción, la edad del paciente, el sexo del paciente, etc. Muchas veces, el laboratorio central no tiene en la lista de contacto al coordinador, y primero el email lo mandan a las enfermeras o sample manager; si ellas no contestan al PI, y después de 30 emails, si nadie contesta, el PI al final te lo rebota a ti como coordinador. Yo, por lo menos, la requisition form no la tengo nunca a mano (en nuestro centro lo solemos guardar en el archivo del paciente), y ¿a quien le suele tocar buscar la requisition/hoja de enfermería y contestar la query? Al coordinador. La maravillosa solución: tener un sample log súper al dia con toda la información.

También te suelen llamar desde el vendor al despacho para decirte que un valor de laboratorio está fuera de rango, y que por favor, se lo notifiques al PI. Vanessa de COVANCE, es mi BFF.

4. Queries de SAE

Los SAEs (Serious Adverse Event, en inglés) se pueden reportar en dos maneras: por email (en papel) o por CRDe, o las dos a la vez. Cuando reportas un SAE en CRDe, las queries te aparecen en el CRDe. Lo que para un SC es bastante complicado, porque no solemos entrar en el CRDe y no vemos las queries abiertas de SAE (si el data entry te avisa, se soluciona el problema). Si son en papel, normalmente, suelen llegar por email (a veces mandan los emails solamente al PI, que evidentemente, lo ignorará), y la verdad es que yo las prefiero así.

Después de reportar el SAE Inicial, en algún caso te puedes olvidar del SAE y te llegan mensajes al correo para reportar un SAE Follow up, para que incluyas el tratamiento extra que haya recibido el paciente o directamente para introducir la fecha de fin del SAE. También puede pasar que puedas cometer errores tontos al reportar el SAE, por ejemplo indicar incorrectamente el sexo del paciente o el año de nacimiento, y para corregir ese error también te mandan a query y debes de reportar un SAE FUP.

Por otro lado, me ha pasado muchas veces que recibo queries sobre el título del SAE. Suelen pedir que revises bien si los has reportado correctamente como un único evento. Poniendo un ejemplo: hace poco reporté una neoplasia secundaria que desarrolló un paciente después del tratamiento, que fué un “Squamous Cell Carcinoma of Head and Neck”. Me preguntaban si tenía que reportar dos SAEs, una para la cabeza, y otra para el cuello…sin comentarios. También muchas veces se suele reportar un SAE como “Progressive disease” o “Progression of the disease”, es decir, que su enfermedad de base ha empeorado. La notificación de este tipo de SAE suele ser una excepción específica según el ensayo. Normalmente, la progresión de la enfermedad o muerte como resultado de la progresión no se considera SAE.

5. Queries de radiología

En los ensayos clínicos que necesitan pruebas radiológicas (PET, TAC, RM) necesitan contratar a vendors para gestionar las subidas de imágenes a diferentes plataformas. El vendor más extendido es BIOCLINICA. Como coordinador no tenemos acceso a ello y, a veces, las coordinadoras del centro de radiología que me escriben para preguntarme la talla del paciente ya que ellas, a su vez, no tienen acceso a la historia clínica del paciente, y les tengo que proporcionar esta información porque les han creado esta query en la plataforma. En BIOCLINICA, por ejemplo, cuando incluyes un paciente en un ensayo que tenga radiología, tienes que rellenar unos forms en cada timepoint que haya radiologia: ya soy un experto en rellenar el maldito Baseline Clinical Subject Profile Form: suelen pedir información sobre lesiones benignas (no neoplásicas) que se puedan identificar en la prueba de imagen o si el paciente ha recibido radioterapia, o el resultado de la biopsia/aspirado de médula ósea para saber si está infiltrada o no etc. Tambíen suelen consultarte si en la exploración física del anterior timepoint ha habido algún cambio significativo o no.

Conclusión: Las queries son una herramienta más con la que contamos a la hora de llevar a cabo un ensayo clínico, pero no podemos perder de vista que lo más importante de nuestro trabajo (de todas las posiciones que se han mencionado a lo largo del texto) es el bienestar del propio paciente. Por ello, no tiene sentido que los coordinadores dediquemos una gran parte de nuestra jornada laboral a resolver queries pidiendo información que, desde el punto de vista clínico, de desarrollo de la enfermedad o desde el mismo centro, ya se han considerado como “no clínicamente significativas”. Si se gestionan bien desde todos los implicados pueden ser de gran ayuda pero la realidad es que dan más que quebraderos de cabeza que soluciones.

Josu Iraola