En la entrada de hoy nos ponemos en contacto con Ruth López , Responsable de Calidad Clínica y Farmacovigilancia y Auditora de Buena Práctica Clínica para conocer mejor esta profesión y su actividad en su día a día.
¿Nos podrías hacer un breve resumen de cómo has llegado a ser auditora de ensayos clínicos?
Yo estudié la carrera de Ciencias Químicas, la especialidad de Orgánica, empezando en el año 1993, a la vuelta de uno de los mejores años de mi generación. La elegí de rebote porque no obtuve mucha nota en selectividad, aunque yo era de las empollonas. Yo lo que quería era ser Teleco, pero descubrí la UAM, esas praderas que nos rodeaban en Cantoblanco, esa forma de enseñar de su profesorado que parecía una prolongación del instituto de mi barrio y esos trenes a Atocha con asientos de polipiel con la compañía de los militares en los que cada viaje se convertía en una timba de mus improvisada (sí, hablo de la mili, para los superjóvenes). Y uno va y termina, y lo que sabe del futuro es que hay probetas y más probetas, pero que, si no eres de los que tiene un expediente resultón, este país nuestro no tiene cabida en su programa de becas, lo que ya ponía de manifiesto la pobreza del apoyo a la ciencia en nuestra España.
Pero no nos dispersemos. Terminas y en algo tienes que trabajar, así que de la barra de palomitas en un cine doy el salto al mundo de los teleoperadores, qué vértigo. ¡Pero todo cuenta, no os olvidéis! Y será en ese momento, tomando, ¡cómo no! un café, por las casualidades de la vida descubrí el mundo de los ensayos clínicos de la mano de los observacionales que, por aquel entonces estaban bastante faltos de regulación, en esa misma empresa. Y será trabajando allí, cuando empiezo mi relación de amor con la oncología yéndome a trabajar de la mano del equipo de oncólogos del Hospital Virgen de la Salud, en Toledo, de la mano de un loco de la investigación como Nacho Chacón y del resto de locos que formaban el departamento. Así que podemos decir, que he pasado por todos los roles que intervienen en los ensayos hasta dar el paso al lado oscuro de la mano de las auditorías excepto el de paciente. Por suerte o por desgracia he recibido muchas auditorías e inspecciones en mis años de operaciones, y siempre me ha encantado aprender de ellas, porque, aunque no lo parezca, son una de las grandes fuentes de formación para los que trabajamos en ensayos.
Ahora para conocerte mejor, vamos con un par de preguntas sobre tu puesto en el centro donde ejerces:
¿Estás especializado/a en un tipo de ensayo concreto o patología? En caso afirmativo, ¿en cuál/es?
Pues podríamos decir que antes de empezar a ser auditora mi experiencia principal era la oncología, hematología y trasplantes en estudios internacionales fase II y III de innovadores. Una vez en los departamentos de Calidad Clínica y como auditora, he ampliado este conocimiento a todo tipo de ensayos de fases tempranas incluyendo Bioequivalencias. Y las patologías también han sido más variadas.
Y sobre tu puesto en concreto, ¿cuáles son tus principales tareas?
Actualmente soy la responsable del Departamento de Calidad de Clínica y Farmacovigilancia de una Farmacéutica, y la principal auditora de Buenas Prácticas Clínicas de la compañía. Entre mis principales tareas encontramos la creación y mantenimiento del sistema de calidad (políticas, procedimientos normalizados de trabajo) y, en estos tiempos más que nunca, basando nuestras actividades en análisis de riesgos, el control de la cadena de suministros incluida la parte que nos aplica desde nuestras plantas de fabricación, liderar las inspecciones y auditoría de Buena Práctica Clínica y Farmacovigilancia de compañía como auditora líder o co-auditora con el seguimiento de los CAPAs, cualificación y gestión de proveedores, soporte de consultoría a nivel regulatorio de los equipos de los departamentos Fabricación, Médico y Supply Chain, en lo que a investigación se refiere, y responsable de formación para cumplimiento regulatorio a nivel de mi departamento de todos los empleados de la compañía que tienen alguna actividad relacionada con nuestros ensayos clínicos.
¿Cómo te preparas una auditoria?
Hay muchas guías que te dan una idea de cómo abordar una auditoría, pero en el caso de la investigación clínica, lo primero que debes leerte es el protocolo, en todas sus versiones, si es que la auditoría está centrada en un ensayo en concreto. Además del protocolo, debes saber cuáles son los Consentimientos Informados, las enmiendas que ha habido y qué cambios tenían, fechas de aprobación y comunicación de hitos a los Comités de Ética y las Agencias Reguladoras, número de SAEs, qué desviaciones de protocolo ha tenido ese centro, informes de monitorización (el de inicio siempre, si existe el de cierre y los últimos 3-5 de monitorización dependiendo del tiempo que tengas).
Si la auditoría es de proveedores, hay que revisar los contratos firmados y otros documentos que definan las responsabilidades que tiene cada una de las partes, informes de auditoría previos y hablar con el equipo del ensayo para saber si hay algún problema previamente identificado. La creación de checklists es una práctica habitual, impide que te olvides de la revisión de los puntos principales.
Y siempre, los informes previos de auditorías si existen.
¿Hay algún apartado que siempre se revise en todas las auditorías? ¿O varía en función del estilo del auditor o indicaciones del promotor?
Hay 4 grandes apartados que siempre se revisan tanto en auditorías como en inspecciones en lo que a centros se refiere, y es todo lo que esté relacionado con: consentimientos informados, seguridad, gestión del medicamento en investigación y el TMF (así en general, se mira en detalle, es la herramienta principal de una auditoría e inspección). Luego son habituales, demostrar la integridad del dato incluyendo la revisión en detalle de los criterios de inclusión de pacientes y los objetivos principales y secundarios del estudio, además del manejo de muestras biológicas.
En el caso de otro tipo de auditorías, depende de la actividad que se vaya a revisar en el caso de los proveedores.
Cuando estás en el centro, ¿se puede llegar a improvisar y variar un poco la agenda a la hora de evaluar algún punto que no tenías contemplado?
Siempre. Antes de ser auditora no creía en la suerte del auditor, pero existe. Cuando encontramos algo que no cuadra, primero lo confirmamos con la documentación que tenemos para revisar, y si no queda claro o abre nuevas vías de posibles incumplimientos incidimos en esa vía hasta llegar por norma general a varios incumplimientos (no siempre mayores). Depende del curso de la revisión de la documentación.
Recuerdo un centro en Ucrania en el que durante la entrevista con el investigador (IP), descubrimos que había un cambio de contrato y que el IP había dejado de pertenecer al hospital y ahora trabajaba con un convenio por medio de una universidad, y la ley local tenía restricciones para poder cumplir algunas de las responsabilidades de un IP según las ICH, esto nos desvió totalmente de la agenda. En la India detectamos que los informes de radiología no se habían revisado en condiciones, y que como tienen millones de pacientes en un solo día, en algunos informes de radiología de pacientes femeninas se describía el estado de la próstata. En una farmacia de Tailandia detectamos que nadie había monitorizado la farmacia nunca por las condiciones inadmisibles que encontramos, incluyendo fauna local paseando por los techos falsos. Fallos en contabilidad del fármaco tras comprobar que los envíos que decían estar en el centro nunca habían sido recibidos por un fallo en el sistema que había cambiado los números de kits en los documentos de envío, se habían recibido kits diferentes en el centro que los listados en los documentos.
Pero en la cara contraria recuerdo un centro en Austria que no había terminado de explicar el tipo de información que necesitabas y ya tenías un formulario de ellos recogiendo lo que pedías. Increíble, había pasado inspecciones de FDA, y eso en mi experiencia es lo que marca la diferencia entre centros a la hora de preparación y funcionamiento a diario.
¿Valoras la presencia y disposición de los study coordinators durante tus auditorias a los centros?
Yo sí, que conozco el papel que juegan de sobra, pero auditores que nunca han trabajado en el otro lado, incluyendo labores de operaciones como monitor, no la tienen en cuenta, dando importancia al investigador/a principal, que al final no nos olvidemos son los máximos responsables del ensayo en el centro. En el caso de auditorías fuera de España es de agradecer su labor con la ayuda a la traducción de las historias clínicas desde el idioma local.
Después de esta introducción sobre tu puesto de trabajador tan interesante, seguimos con alguna preguntita más personal.
Empecemos por la parte buena, ¿podrías decirnos aquellas cosas o situaciones que te gustan de la profesión?
He de decir que lo que más me gusta es que al final de la auditoría todos hayan aprendido, incluida yo. Cuando al final de una auditoría recibes el agradecimiento sincero (y eso se ve en la cara de la gente) por tus explicaciones y la forma de llevar a cabo la auditoría, hacen que me vaya con muy buen sabor de boca. Las cosas hay que explicarlas o la gente no las entiende y por lo tanto no las hace porque no sabe que tenía que hacerlas. La calidad sirve para que seamos mejores investigadores en todos los ámbitos, no para regañar como los padres, porque al final cierras las orejas y ya no oyes.
Os confieso una maldad, las auditorías a investigadores que se comportaron muy irrespetuosamente conmigo o con mis compañeros cuando era monitora, me dan un gusto especial, porque la cara de terror que ponen cuando te ven entrar en la sala no está pagada…
Este agradecimiento es más común en los centros que nunca han sido auditados o inspeccionados antes, sobre todo en proveedores pequeños que han empezado desde hace 5-10 años a recibir auditorías, cuando antes solo recibían facturas y listo.
Y ahora la parte no tan buena, ¿cuáles son esas cosas o situaciones que no te gustan de la profesión?
No me gusta cuando estás viendo que el centro no hace bien su trabajo y que el que se ha deslomado para tenerlo todo preparado ha sido el monitor pero no lo puedes demostrar. He de decir que, dentro de este grupo más comúnmente de lo que podréis pensar, están muchos de los investigadores que se repiten en los ensayos como grandes profesionales de los ensayos, que incluso demuestras el poco respeto que tienen a sus propios equipos. O cuando la gente involucrada intenta mentir o justificar lo injustificable. Pero es parte del día a día.
En mi opinión, las empresas deberían dejar de preparar tanto las auditorías y dejar a los centros que tomen esa responsabilidad que por ley es suya.
Valorando tus respuestas anteriores, ¿por qué decidiste dar el salto a departamento de Calidad? ¿Te lo habías planteado o tu carrera profesional te fue llevando a ello? Mi razón fueron las auditorías. Son un reto a nivel profesional y personal. Es lo más parecido a ser un detective que te puedas encontrar en nuestro campo, y a mí siempre me han encantado las historias de detectives. Y luego, claro, soy una loca de la legislación de cualquier tipo, no me canso de leerla, y sorprendentemente, la recuerdo bastante bien.
Bueno, si no hablara de la posibilidad de recorrerse todo el mundo faltaría a la verdad. Ver que los problemas son los mismos en todos los puntos del Globo es maravilloso.
Y, ¿qué encuentras a faltar de tu etapa como CRA y/o Study Coordinator?
Me encantaba la idea de grupo que se creaba con los monitores que coincidíamos a menudo en las visitas de monitorización, el ambiente que se creaba entre nosotros y la de veladas de cañas y copas que terminaban las largas jornadas antes de un corte de datos.
De mi etapa de Study Coordinator me quedo con el trato de los pacientes, maravilloso, sin palabras. Esa parte debería ser asignatura obligada para todo aquel que trabaje en ensayos, para entender el día a día de la principal figura del ensayo. Más de uno entendería el verdadero significado de nuestro trabajo a diario: EL PACIENTE.
Para acabar vamos con las de reflexión.
¿Cómo mejorarías o qué se podría hacer para visualizar y profesionalizar la labor de un coordinador?
Hay que seguir trabajando para que se le incluya en la legislación vigente y se regule su situación. Los hospitales ahora mismo no están para ello. Pero lo más importante de todo es agrupar a todos. Hay muchas asociaciones ahora mismo trabajando por separado, y eso hace que perdáis fuerza. ¡Ganar una guerra nunca fue sencillo!
¿Es necesario tener experiencia de CRA para poder llegar a Auditor/a o se puede acceder por otras vías? ¿Crees que un study coordinator podría acceder directamente?
Para mi si, un CRA puede ser un gran auditor, debes de haber estado trabajando codo con codo con los centros para entender muchas cosas en una auditoría. Un Study Coordinator no creo que pueda pasar directamente, porque no están aún estandarizadas sus actividades, por lo que no todos tienen los conocimientos mínimos necesarios para serlo. Hay muchas actividades de un monitor que no se aprenden si no lo eres. Y son las que te dan esa visión de los centros que le falta al Study.
Y ahora sí que es la última, ¿qué consejo le darías a un CRA que se plantea dar el salto a ser auditor/a?
Estudiarse las ICH-E6(R2) y la legislación principal de ensayos, en el caso de proveedores las cosas a aprender no son tan sencillas. Y aprender qué es realmente crítico y que es menor. No todo lo que no se cumple es una hecatombe. Hay cosas que se pueden solucionar con medidas preventivas y otras que realmente no hay por donde arreglarlas. Y debe quedar claro porqué son incumplimientos, no porque el auditor lo diga sino porque nuestros pacientes son puestos en riesgo y/o sus datos puestos en tela de juicio.
Si tenéis la suerte o la desgracia de estar involucrados en auditorías y/o inspecciones, aprovechad el conocimiento que se saca del trabajazo que tenéis que hacer para prepararlas y defenderlas. Y, sobre todo, pasión por lo que hacéis y lo que significa.
Muchas gracias por habernos permitido la otra cara de la figura del tan temido auditor y esperemos que te animes a colaborar algún día con, por ejemplo, una publicación de la forma ideal/teórica de preparar una auditoría en el centro.
Equipo (Des)Coordinadores de Ensayos Clínicos