El covid nos ha enseñado que es necesaria la flexibilidad en la investigación clínica y mejorar la experiencia del paciente
Manuel Selvi Miralles, monitor médico en AstraZeneca
Regresamos una vez más a Cambridge, UK, atraídos por la belleza del King’s College y nos sentamos junto a Manuel Selvi Miralles, Senior Global Development Medical Director en AstraZeneca. Él es médico oncólogo y lleva 3 años trabajando en ensayos clínicos de fase III como responsable médico del ensayo. En busca de constantes nuevos desafíos, ha vivido en diferentes países y trabajado en diversos centros de investigación punteros en ensayos clínicos. Tiene una hermana coordinadora de ensayos clínicos en Galicia y reconoce la implicación de estos profesionales en la investigación clínica, con una gran capacidad y rapidez de aprendizaje que les permite establecer una comunicación excepcional con los pacientes.
Estudiaste la carrera de medicina en Santiago de Compostela y posteriormente hiciste la especialización en oncología médica como residente del Hospital Clínic de Barcelona. ¿Por qué escogiste Barcelona y por qué el Hospital Clínic?
Cuando terminé la universidad y estaba preparando el MIR, fui consciente de que quería salir de mi zona de confort. Pese a que tenía mi familia, mis amigos y mis mentores del hospital en Vigo, quería irme a un gran hospital de Barcelona o Madrid para tener nuevas experiencias enriquecedoras tanto a nivel personal como profesional. El Hospital Clínic es un centro de prestigio internacional en investigación del cáncer, y consideré que era la mejor oportunidad para formarme y para mi futuro.
¿Qué te llevas de esa experiencia como residente de oncología? ¿Durante el MIR visitabas pacientes de ensayos clínicos?
Fue una experiencia muy enriquecedora, inicialmente cuando comienzas en la planta de hospitalización de Oncología es muy duro, porque los pacientes están en una situación muy complicada desde un punto de vista clínico. Muchos de ellos están en una fase de tratamiento paliativo, donde el soporte y los cuidados para el control sintomático es la prioridad. Para un joven médico es anímicamente muy duro, aunque la resiliencia que te inspiran los pacientes ayuda muchísimo a superar estos momentos difíciles. Creces mucho como persona y como médico desarrollas una gran inteligencia emocional. También tuve la oportunidad de participar en ensayos clínicos, que me ayudó a entender el desarrollo de nuevos tratamientos y esto siempre inspira como médico porque eres consciente de que hay nuevas oportunidades para los pacientes que antes no tenían.
Tras acabar tu residencia has trabajado en Francia, Santa Cruz de Tenerife y Reino Unido. ¿En qué te has sub-especializado dentro de la oncología?
Con el paso del tiempo mi enfoque fue dirigido al tratamiento del cáncer de mama. Durante la residencia también tenía un gran interés por el cáncer de pulmón y el cáncer genitourinario. Me inspiraron dos grandes adjuntas especialistas en el hospital, Noemi Reguart y Laura Vidal, que considero mis mentoras, y, por ello, inicialmente fui a hacer mi fellowship en el Instituto en París y me centré en esos dos tipos tumorales. También estuve trabajando en la unidad de hospital de día revisando pacientes para ver si pueden seguir recibiendo sus tratamientos.
Tras el paso por París y ya cuando comencé a trabajar como adjunto especialista en Hospital La Candelaria de Tenerife, sustituí a la oncóloga encargada de cáncer de mama. Ahí fue cuando logré definir que mi gran vocación era el cáncer de mama y el desarrollo de nuevos tratamientos. Al cabo de dos años, me trasladé al Reino Unido a continuar mi labor en investigación.
¡Parece ser máis listo que un allo! Ahora en Reino Unido imagino que no echarás tanto de menos la lluvia como en Barcelona. ¿Cómo has llegado a ser monitor médico en AstraZeneca? Decimos monitor médico porque es como esta profesión se conoce más en España.
Antes de venir a AstraZeneca, trabajé durante un año en la unidad de fases I del Hospital Royal Marsden y también en The Institute of Cancer Research en Londres. Ahí aprendí realmente cómo son los first time in human, como se busca la dosis de una nueva molécula, como se estudia la toxicidad, la eficacia, etc., sabiendo que solo un 10-15% de esos fármacos llegarán a aprobarse. Después de esta formación especializada, fui consciente que quería dar un paso más para brindar nuevas oportunidades a pacientes en todo el mundo ya que en el hospital, al fin y al cabo, se logra ver a un número limitado de pacientes.
Esto que has dicho es muy interesante. Porque trabajando en un puesto global, puedes llegar a pacientes de países con pocos recursos que quizá no se pudieran permitir estos tratamientos tan innovadores y, en cambio, dentro de un ensayo sí que los pueden recibir. Entonces de tu puesto en concreto, ¿cuáles son las tareas principales que tienes encargadas?
Soy el denominado médico del ensayo o monitor médico. Mi responsabilidad es la de supervisión médica del ensayo clínico a nivel global y el responsable de la integridad científica del protocolo y de todos los documentos. Estoy en constante comunicación con los equipos locales de la empresa y con los investigadores sobre cualquier duda. Además, me encargo de revisar las desviaciones de protocolo o dar respuesta a los organismos reguladores. Otra de nuestras tareas principales es analizar los datos de seguridad y de eficacia durante un análisis intermedio o final, junto con el resto del equipo, para hacer una publicación y tomar decisiones de si enviarlo o no a la agencia regulatoria para pedir la aprobación del fármaco. Al inicio del estudio, suelo colaborar muy de cerca con nuestros equipos de operaciones tanto a nivel global como local para la identificación de centros de investigación de nuevos países que vayan a formar parte de nuestro estudio. Así mismo, entender cuáles son los requerimientos del protocolo, por ejemplo, si tienes algún tipo específico de prueba como las oftalmológicas, que a lo mejor no es tan frecuente. Este tipo de datos permiten asegurarse de encontrar centros que tengan disponibles este tipo de pruebas. Es muy importante el trabajo en equipo, no solo con los de operaciones, sino también con los estadistas, asuntos regulatorios, farmacovigilancia y mis compañeros del equipo clínico.
Llevas casi 3 años en AstraZeneca, ¿cómo era tu día a día antes y cómo es ahora desde el inicio de la pandemia? ¿Qué actividades dentro de tu trabajo crees que volverán a ser las de antes cuando se normalice completamente la situación global y qué cambios se van a mantener?
La pandemia, por supuesto, nos ha afectado a todos tanto a nivel personal como profesional. Yo soy un optimista por naturaleza y considero que siempre hay que intentar superarlo y salir más fuerte. El teletrabajo durante la pandemia ha limitado las interacciones en persona, sobre todo las reuniones con investigadores (investigator meetings, visitas de inicio de ensayo, etc.), y creo que esto de alguna manera ha limitado la comunicación. Porque al final, tenemos formatos de videoconferencia que nos permite tener reuniones, pero creo que en nivel de comunicación no verbal, de tomarse un café y de charlar más en detalle con un investigador no se ha podido hacer. Nosotros ahora tenemos un modelo más híbrido para la gente que necesita flexibilidad. También los congresos están manteniendo un modelo híbrido y, por suerte algunos hemos podido ir a ASCO (Congreso Americano de Oncología Médica, por sus siglas en inglés) y ESMO (Congreso Europeo de Oncología Médica, por sus siglas en inglés) en persona, con lo que estoy particularmente contento, porque tuve reuniones con investigadores allí que fueron muy fructíferas. También pude conocer a mi jefe en persona y a otros compañeros que están en Estados Unidos, lo que ha marcado un antes y un después en nuestras reuniones online, donde ahora hay una confianza total de ser yo mismo al 100% y donde se ha forjado un mayor espíritu de equipo.
En los ensayos clínicos, ¿qué cambios has observado que han ocurrido durante la pandemia? ¿Cuáles crees que han sido beneficiosos y cuáles perjudiciales para los pacientes? ¿Qué impacto ha tenido en las actividades del personal sanitario?
La pandemia ha impactado en la Investigación clínica en varios aspectos. Primero, porque los pacientes con cáncer han estado más expuestos a las situaciones severas, al tener un sistema inmune más comprometido ha hecho que pudieran desarrollar más complicaciones si tenían el Covid. También ha habido retrasos en pruebas, visitas o tratamientos (incluso los de intención curativa, como las cirugías), que ha generado muchas desviaciones del protocolo. Además, muchos sistemas sanitarios se han visto al borde del colapso, con un aumento de diagnósticos de enfermedad metastásica y menos en estadio temprano debido a los retrasos en el diagnóstico. Si tuvieras un ensayo en adyuvancia posiblemente tendrías menos pacientes y el reclutamiento tardaría más de lo esperado.
En cuanto a lo positivo, se ha entendido que es necesario un poco de flexibilidad en la investigación, incluyendo visitas telefónicas o por videoconferencia (telemedicina), o pruebas que se pueda hacer en su hospital local (por ejemplo, análisis de sangre). Hay que poner al paciente por delante de todo y esta flexibilidad ha ayudado mucho a mejorar la experiencia del paciente dentro del ensayo. Además, creo que también ha ayudado al personal sanitario a optimizar su tiempo ya que los ensayos clínicos añaden más visitas y muchas más pruebas de lo que se realiza en la práctica clínica habitual.
¿Te sientes satisfecho con este salto, no echas de menos la clínica?
Es una pregunta que me han hecho en muchas ocasiones. Por supuesto que echo de menos la clínica como médico vocacional, la pasión por ayudar a pacientes con cáncer y trabajar en equipo con tus compañeros. Pero al mismo tiempo, creo que mi decisión fue la correcta y que mi trayectoria profesional va a seguir desarrollándose en la industria farmacéutica, porque realmente me mueve esa necesidad de formar parte de un equipo global para proporcionar tratamiento a pacientes con cáncer en todo el mundo.
¿Cuáles son esas cosas o situaciones que no te gustan tanto de ser monitor médico?
Por supuesto en todos los trabajos hay actividades que no se disfrutan tanto, posiblemente por ser más rutinarias. La que me viene a la mente es la limpieza del cuaderno de recogida de datos. Esto se debe a que mi mente funciona con la información individualizada y cuando es una información de pacientes agregados me es más difícil trabajar en su revisión. Un ejemplo de esto sería revisar las medicaciones concomitantes o los efectos de todos los pacientes del estudio de manera sistemática, en los que no puedes ir uno por uno revisando su historia médica, no acabarías nunca. Esto solo lo hacemos en algunos pacientes en concreto.
¿Qué opinas sobre los coordinadores de ensayos clínicos y la función asistencial que realizan con los pacientes?
Creo que su función es fundamental para que el ensayo se desarrolle correctamente en el hospital. Precisamente una de mis hermanas es coordinadora en Galicia. Yo trabajé con coordinadoras sobre todo en Barcelona, París y Londres, y no dejaba de sorprenderme su gran capacidad y rapidez de aprendizaje con un nuevo tratamiento o tipo de cáncer que nunca antes habían tratado a pacientes dentro de un ensayo. Enseguida eran capaces de establecer una comunicación excepcional con los pacientes, dándoles un gran soporte y se aseguraban que todos vinieran a sus visitas respectivas, tuvieran las pruebas que necesitaban y que la integridad del ensayo fuera la adecuada. Sin su ayuda no habría sido posible hacer mi trabajo como investigador, por lo que estoy muy agradecido y, desde luego, ensalzar su gran labor.
Para acabar vamos con las de reflexión.
¿Cómo mejorarías o qué se podría hacer para visualizar y profesionalizar la labor de un coordinador de ensayos clínicos?
Lo primero de todo es dejar claro que los coordinadores de ensayos son personas con preparación científica, ya sea con una tesis doctoral o carrera universitaria, y que también tienen un interés clínico de trabajar con pacientes. No es un personal administrativo. Esto es muy importante, porque más allá de las labores que llevan a cabo de gestión, se ocupan, además, de administrar todos los procedimientos de los pacientes dentro del ensayo (visitas, pruebas, analíticas, etc.). Son personas con educación científica cuyos conocimientos se trasladan a la clínica ya que comprenden perfectamente el protocolo, los objetivos y cómo se miden, la patología, el tratamiento y sus efectos secundarios.
Esta labor de reconocimiento empieza desde el propio coordinador, presentándose como una persona con preparación científica y también tiene que estar presentado así por parte de sus compañeros médicos y enfermeros. Es indispensable hacer esto para reconocer su formación y su labor en el hospital ante los pacientes, ya que éstos nunca han conocido a un coordinador hasta que lo envían a la unidad de fases I o a una consulta de ensayos clínicos por primera vez. Ahí es cuando entra en juego la labor del equipo que lleva al paciente que de forma habitual dicen “este es tu coordinador del ensayo en el que vas a participar”. El paciente puede creer que será como la administrativa que le va a programar todo, por lo convendría que la presentación sea más precisa aún: “esta es la persona con formación científica y clínica responsable de coordinar el ensayo para que se cumplan todos los procedimientos”. Como hemos dicho, es fundamental demostrar que el equipo le tiene en consideración, no sólo su labor en el hospital, sino la formación y los méritos académicos profesionales de los coordinadores de ensayos.
Al igual que los pacientes, la mayoría de los que hemos estudiado carreras científicas pensamos que en un hospital principalmente trabajan médicos, enfermeros y farmacéuticos. Es decir, que nadie nos habla en la universidad de esta salida profesional de investigación clínica, y los pocos puestos que sabemos que hay para científicos en un hospital son a través del examen BIR, QIR y RFIR.
Me gustaría analizar el ejemplo de mi hermana Henar, porque ella es una persona que siempre ha tenido vocación científica y comenzó dos carreras universitarias que no la apasionaron. Luego finalmente hizo un ciclo superior de análisis de laboratorio que le encantó, porque consideró que era más aplicado a la práctica. De ahí le surgió la oportunidad de ser coordinadora de ensayo. Ahora lleva un año trabajando en el hospital y está encantada, el equipo está encantado con ella y los pacientes la adoran. Es una persona que ha encontrado su vocación y su felicidad profesional; está haciendo un trabajo fenomenal ayudando a los pacientes y yo estoy muy orgulloso de ella.
Sabemos que en AstraZeneca hay monitores médicos que son de carreras científicas (llamados también global development scientists) y otros que son médicos (llamados también global medical scientists) ¿Qué consejo le darías a un científico o a un médico que se plantea dar el salto a ser monitor médico? ¿Qué pasos deberían de seguir para llegar a este puesto?
Voy a hablar sobre todo de la trayectoria del médico un poco reflexionando sobre la mía y esto se puede aplicar a ambos. Lo primero, salir de tu zona de confort, en el sentido de buscar nuevas experiencias enriquecedoras a nivel profesional. Es decir, no quedarse siempre en el mismo centro de investigación o donde hiciste la residencia e ir a hacer un fellowship internacional. Tu Ángela, por ejemplo, te fuiste a Washington a acabar tu post-doctorado. Es infrecuente que, después de pasar 10-15 años en tu hospital de eterno residente, de repente digas que de un día para otro te vas a la industria o te vas a Cambridge a trabajar para una compañía.
No creo que ese sea el camino, porque suele ser gradual, progresivo desde el inicio. Hay que tener curiosidad, una mente abierta, con ganas de seguir creciendo y de tener nuevas experiencias en diferentes empresas y países. Yo, por ejemplo, no habría optado a este puesto si no hubiera creído que me habría ya formado al nivel que yo quería desde un punto de vista clínico. Quería asegurarme de haber estado al menos en tres países diferentes trabajando para tener diferentes perspectivas, de haber trabajado en unidades con diferentes fases de investigación (fase I-III), y con oncólogos nacionales e internacionales de prestigio, donde tuve buenos mentores que realmente me guiaron en este camino. Una vez que consideré que ya había logrado el nivel que yo quería tener, podría entonces formar parte de un equipo proporcionando valor y experiencia.
Si eres un científico, sería importante tener una experiencia internacional, durante la tesis doctoral o un post-doctorado, pero sobre todo sacar al científico del laboratorio y llevarlo a hacer investigación más traslacional. Para ello, es muy importante que entienda la enfermedad a estudiar y cómo es trabajar con pacientes. Haber trabajado en un hospital como coordinadora o en otros departamentos como anatomía patológica o análisis clínicos te lo da, así como una vocación de mejorar la vida de los pacientes. Si se es un científico que ha estado exclusivamente en laboratorios, aunque sea una persona brillante con muchas publicaciones, quizás ese científico encaje más en la parte de discovery, preclínica y a lo mejor en un fase I, pero difícilmente podrá trabajar en fases más tardías (II-III) ya que le faltará esa perspectiva clínica y el entendimiento de la enfermedad.
Y para un médico, ¿crees que es importante que tenga experiencia en ensayos clínicos?
Es fundamental tener esa experiencia para contratar a un médico en el departamento de desarrollo clínico. La experiencia podría ser también teórica. Yo entiendo que hay personas que tienen una gran capacidad de manejo de la enfermedad, pero a lo mejor no han tenido la oportunidad de trabajar en ensayos clínicos porque estaban en un hospital donde no los había. Eso va a ser una desventaja para esa persona, pero puede compensarlo, por ejemplo, con tener muchos conocimientos teóricos de los ensayos, habiendo leído muchas publicaciones y revisiones. Esta persona podría cumplimentar el requerimiento siempre y cuando lo compense con otras habilidades como un gran conocimiento de la oncología, del tipo específico de tumor, de los tratamientos, de los pacientes y darle esa experiencia clínica al equipo. Podría valorar hacer una rotación externa en una unidad de ensayos clínicos para acabar de formarse, para tener esa apertura mental y para saber trabajar en un equipo interdisciplinario antes de intentar dar el paso a la industria.
Muchas gracias por habernos permitido conocerte un poco mejor y esperemos que te animes a colaborar algún día o que des a conocer nuestro proyecto.
Equipo (Des)Coordinadores de Ensayos Clínicos