Hoy nos gustaría compartir con vosotros y bajo nuestra experiencia cómo se prepara un CRA una visita de monitorización onsite antes de acudir al centro.
Algunos de vosotros sois CRA y seguro que estáis familiarizados con todo lo que vais a leer aquí, pero otros muchos que tengáis un rol diferente quizás no sabíais qué hace un CRA antes de acudir a monitorizar a un centro.
Como ya sabéis, el CRA es el encargado de llevar la monitorización de un protocolo de Ensayo Clínico en uno o varios centros determinados y así mismo se encarga de hacer de intermediario de las comunicaciones que se producen entre el promotor (Sponsor) y el Hospital (Equipo Investigador + Farmacia). Además, confirma que se cumple correctamente el protocolo en el centro, identifica algún problema si lo hubiera y lo resuelve.
Normalmente, el CRA suele comunicarse con el (des)coordinador de ensayos clínicos del estudio y en primer lugar, ya sea vía email o teléfono, fijan una fecha de monitorización onsite. Esta comunicación también se establece con el equipo de farmacia y en el mejor de los casos se hace coincidir la visita el mismo día (equipo investigador + farmacia). Una vez que el CRA conoce la fecha en la que tiene que ir al centro, se pone manos a la obra a preparar dicha visita.
Me gustaría aclarar que no hay una preparación de visita de monitorización que esté bien o mal, al final es un trabajo que cada profesional puede desarrollarlo según su preferencia, pero a grandes rasgos es de lo que vamos a hablar aquí.
Empezando por el personal del estudio, vamos a revisar de forma remota que siguen participando los mismos profesionales (sub-investigadores, enfermeros, técnicos de laboratorio, personal de farmacia, personal de rayos, etc.) desde la última visita de monitorización. Aprovechamos para dar un repaso a los CV, GCPS e IATAs y ver si alguno de ellos han caducado o necesitan renovación a corto plazo.
En el caso de que haya nuevo personal que se haya incorporado a participar en el estudio, es necesario que obtengamos la documentación pertinente como CV o GCP y así mismo que este personal nuevo este bien entrenado en el estudio y delegado en el mismo, esto debe quedar reflejado en el Site Training Record y Delegation Log, respectivamente.
Es muy útil antes de acudir a una visita de monitorización onsite revisar las issues abiertas que tenemos pendientes desde la pasada visita de monitorización al centro, también podemos revisar la última Follow-up (FU) letter y el último informe de monitorización.
Estos tres elementos son clave para un CRA, además de sus notas, pues es muy práctico hacer una lectura del pasado informe de monitorización para refrescar la memoria y recordar lo que hicimos y si se detectó algo importante o urgente para tenerlo en cuenta. Junto a este informe va asociada la FU letter, que como escribió nuestro compañero Sergio en otro post, es una carta que se envía a todo el equipo investigador via email explicando lo que se ha revisado y lo que se ha detectado en al visita (issues) y con ella nos podemos ayudar para revisar si estas issues han podido ser resueltas por el centro antes de la siguiente visita onsite o aún siguen pendientes y hay que hacerle un recordatorio para que las tengan en cuenta y las resuelvan.
Es importante revisar si los pacientes han realizado las visitas que les corresponden. Esta revisión normalmente suele hacerse de vez en cuando por el CRA, no solo antes de acudir a la visita de monitorización onsite.
Hay algo muy fundamental y que todo CRA debe tener presente: la seguridad del paciente. Es importante revisar al menos una vez a la semana si el paciente ha tenido algún SAE (Acontecimiento Adverso Grave) y que se haya reportado correctamente. Asimismo, revisar y estar al tanto de si se han incluido nuevos pacientes en el estudio es otra de las tareas que el CRA debe realizar obligatoriamente antes de ir al centro y periódicamente de forma remota .
Tanto la revisión de SAEs como la inclusión de nuevos pacientes en el estudio (Consentimiento informado y criterios de inclusión/exclusión) es lo primero que se suele revisar en la visita onsite.
De manera habitual, para ver si el paciente ha realizado las visitas correctamente nos ayudamos del CRD (Cuaderno de Recogida de Datos), laboratorio central (muestras), IXRS (sistema de dispensación de IMP y control de stock) y tablets (cuestionarios, escalas, etc).
Los CRA tenemos acceso a todas las plataformas que hemos mencionado anteriormente y podemos ver de forma remota si los pacientes están realizando dichas visitas dentro de las fechas que se establecen por protocolo. También podemos ver, por ejemplo, que se han obtenido las muestras adecuadas en la visita o que han realizado los cuestionarios y escalas pertinentes.
La mayoría de nosotros tenemos unas tablas que nos ayudan a ordenar y controlar todo lo que vamos revisando, ya sea de forma remota o presencial en el centro.
De forma remota podemos saber si un paciente no ha hecho una visita, o si hay algún procedimiento de dicha visita que no ha realizado, si hay un retraso en la administración de medicación, si un valor de laboratorio sale anormal, etc.
Todas estos hallazgos que podemos encontrar antes de realizar una visita de monitorización nos hacen llevar la visita mucho más preparada y podemos adelantar trabajo, así una vez que estemos en el centro podemos debatir con el equipo investigador por qué se han producido estas issues, cómo podemos solucionarlo y qué podemos hacer para que no vuelva a repetirse.
Las queries también son importantes. De forma remota podemos revisar estas en el CRD. En algunos casos estas queries pueden resolverse de forma remota con el centro y en muchos otros, es necesario una revisión de la documentación fuente onsite para poder aclararlas.
Estas queries son responsabilidad del equipo investigador, pero el CRA siempre intenta llevar un control de ellas y ayudar al centro a resolverlas.
En IXRS (sistema de randomización, dispensación de medicación y control de stock) podemos revisar el IMP (producto de investigación) que se dispensa al paciente (fecha, número de kits, caducidad, etc). Este control de dispensación también lo podemos llevar revisado de forma remota y una vez que vayamos al centro, verificar si está todo correcto.
Si acudimos a la farmacia, la preparación de estas visitas suele ser “sencilla”. En IXRs podemos descargar de forma remota unos reports que nos dicen el stock de medicación que hay en el centro, la medicación que ha sido dispensada, a qué pacientes y en qué fecha y si hay medicación caducada o que no puede usarse por estar dañada.
Las farmacias de los centros también suelen llevar un control interno del IMP con sus propias plataformas. Algunos CRA afortunados tienen acceso a ellas y de forma remota pueden descargar también reports y revisarlos. En el caso de no tener acceso, la farmacia del centro facilita estos reports impresos en la visita onsite.
En el mejor de los casos, el report de IXRs coincide con el de Farmacia, pero a veces esto no es así y el CRA junto con el equipo de farmacia tienen que debatir y averiguar onsite donde se encuentra el error, como solucionarlo y cómo hacer que no se repita.
Cuando hablamos de IMP, debemos tener muy claro qué toma el paciente en cada momento, cuándo lo toma y en la dosis que lo toma. Una vez estamos en farmacia, revisamos onsite temperaturas, prescripciones, etc., pero eso lo veremos en otro posible post en un futuro cercano.
Y por último y no menos importante, toda la documentación destacable que se ha generado desde la pasada visita de monitorización hasta la actual hay que llevarlo impreso para poder archivarlo en el archivo del investigador. Esta documentación suele ser correspondencia relevante con el centro, FU letters o alguna actualización relacionada con protocolos, consentimientos informados, manuales de farmacia, etc. El archivo del investigador suele revisarse más onsite, pero si lo llevas ordenado y al día, puedes ir actualizando poco a poco en cada visita.
Una vez hecha nuestra revisión remota desde casa u oficina, ya estamos preparados para coger la mochila, madrugar y acudir al centro a realizar nuestra visita onsite.
Juan Miguel Serra